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椎间孔镜技术是目前世界上治疗椎间盘突出症的最新、最理想的微创手术系统。它用一个配备有灯光的管子,它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔,在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织,然后使用各类抓钳摘除突出组织,修复破损纤维环,可以彻底切除突出或脱垂髓核的同时,清除骨质增生 、治疗椎管狭窄。与目前其它的脊柱微创技术相比,更安全、适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。椎间孔镜技术的临床优势: 1、微创 : 通过侧方入路到达目标区域,皮肤入口仅8mm,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。2、目的直接 : 能够直接取出突出物,效果最佳。3、适应症广:能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。传统开刀手术会在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。4、安全性高 : 局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;5、康复快 :术后次日可下地活动。6、满意度高 :立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,皮肤切口很小,符合美学观点。哪些病人可以采用椎间孔镜技术?1、 腰椎间盘突出症:压迫神经,导致腰痛、腰腿痛,行走受限,间歇性跛行等。2 、腰椎间盘源性腰痛:椎间盘突出不明显,但是腰痛明显,反复发作,保守治疗无效。此时,椎间盘已经出现结构损害,由此引起疼痛者。3、 腰椎椎间孔狭窄: 中老年腰腿痛患者,椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因,形成椎间孔狭窄,导致神经通道受阻。扩大椎间孔可以做到神经减压。
河北医科大学第二医院疼痛科宣教手册
河北医科大学第二医院(石家庄)疼痛科就诊指南1、 患有急、慢性疼痛的病人,应尽早就医,以防疼痛的加重与复杂化,增加治疗的难度;2、 遇到疼痛去正规大医院的疼痛科门诊就诊,一般的急、慢性疼痛都能够得到及时、满意的控制; 3、 带上完整的病历和检查资料,以避免不必要的重复检查; 4、 告诉医生真实的病情与完整的治疗经历,配合医生的每一项检查和治疗,以便尽早地明确诊断,制定合理的治疗方案; 5、 及时反馈服药后的反应,不明白的问题随时咨询;6、 至少连续看3次门诊后作出评价,对病情复杂的病人需住院观察治疗,因为再高明的医生也不可能一次门诊解决问题或发挥明显治疗效果;7、 对于慢性疼痛病情复杂的病人,建议记疼痛日记,尽量把每次疼痛发作的时间,疼痛的部位、特征、症状与感受等详细地记录下来,以供医生治疗时作为参考。
问:什么症状可以诊断为三叉神经痛?答:三叉神经痛这种病的表现是比较典型的,主要是以面部三叉神经所支配的区域发生的阵发性的剧烈疼痛。疼痛的性质是电击、刀割一样的疼痛。除外其他的疾病以后,就很容易诊断了。也就是说这种病的诊断非常容易,但是它的治疗比较困难。问:三叉神经痛疼痛的特点是怎样的?答:三叉神经痛的特点疼痛是发作性的疼痛,疼痛的程度非常剧烈。病人感觉是一种刀割或者是电击一样的疼痛。疼痛来的非常突然,常常是持续几分钟,然后又突然缓解。有时候正在看病期间病人疼痛突然发作,疼的病人就躺在地上打滚。这种疼痛可以有缓解期,疼一段时间以后能缓解一段时间。缓解期有的可以长达数十天,然后又开始一个发作的周期。这种疼痛非常痛苦以至于有的患者不堪忍受,寻求自杀。问:三叉神经痛有哪些方法可以治疗?答:三叉神经痛的治疗方法非常多,主要分为三类,这三类方法是国内外公认的有效方法。第一种方法是药物治疗,主要是让患者口服药物,药物包括卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平等,这种药对于很多患者都有效。患者可以首选口服卡马西平来缓解疼痛。第二种方法是微创介入治疗,也称为三叉神经半月节毁损术。可以使用化学药物毁损,也可以使用射频热凝技术,后者是向三叉神经半月节内放入一个很细的射频针,这个针尖可以加热到70到80度,使半月神经节内的蛋白质发生轻微的变性,使疼痛信号不能传导。第三种方法是神经外科手术,也叫微血管减压术。它是在头后部开颅来解除血管对三叉神经的压迫。这三种方法针对不同疼痛程度的病人,可以分别采用。问:有的患者服很大剂量的卡马西平治疗效果都不好,这样的患者长期服药会出现哪些副作用呢?答:卡马西平如果小剂量服用还是比较安全的,但是如果大剂量、长期服用的话有很多副作用。比如长时间大量服会引起肝肾功能的损害,我们也遇到严重的患者甚至导致肾功能衰竭,去做肾移植。卡马西平另外的一个副反应是会引起顽固性失眠,这种失眠一旦形成非常不好治。还有一个比较严重的副反应是剥脱性皮炎。病人全身皮肤会发生剥脱、溃烂、疼痛,而且病人的内脏粘膜也容易发生剥脱,严重的会导致消化道出血。另外长期服用的话也会导致造血系统的损害,严重的患者都会发生再生障碍性贫血。如果长期比较大剂量副药的患者要定时去医院检查肝肾功能和血常规,最好每个月查一次。一旦发现这些功能有异常变化要及时停药。服药期间如果睡眠不好也要注意发生药物性失眠的情况。问:什么样的患者适合做微创介入治疗呢?答:患者每天服药量超过600毫克,疼痛还不能缓解,严重影响生活质量,这样的患者可以考虑采用微创介入治疗。问:微创介入治疗要住院时间是多长?费用一般是多少?答:一般病人住院时间在一周之内,包括术前准备和术后的观察。因为这种手术毕竟是一种颅内的神经毁损术,在术后要用几天抗生素来防止继发感染。全部的费用差不多在6千块钱左右。问:什么是扳机点呢?答:扳机点就是病人在面部有一个非常敏感的疼痛点,这个点常常是引起发作的一个起源点。当你一触摸这个点的时候病人就会引起疼痛发作,这个点常常是在嘴唇的周围。所以病人一说话、一喝水、一刷牙就会发作。这样由于这个点的存在就限制了病人的吃饭、喝水、说话,使病人非常痛苦。问:三叉神经痛的发作是否跟心情好坏等心理因素有关系?答:我们遇到的患者心情都不太好,因为长期剧烈的疼痛患者多数都伴有焦虑和抑郁的情况,很多患者的情绪很低落。对于周围的事物已经没有兴趣了,有的甚至于对于生活失去了信心。我们最近也在做一些三叉神经痛患者心理变化的研究,也证实很多三叉神经痛的患者在治疗前抑郁和焦虑指数非常高,经过治疗以后,疼痛缓解了,病人的焦虑和抑郁指数都降低了。病人的心情也得到明显的改善。问:微创介入治疗的手术风险有多大?答:微创治疗分为两类,一类是盲目的微创治疗,这种治疗没有影像设备的引导定位,只是医生凭着经验反复在面部向颅内穿刺。由于颅底的卵圆孔非常小,只有两三毫米,医生要反复试穿刺很多次、很长时间,有时候甚至还不容易成功。在试穿的过程中,会损害周围的组织。这就是盲目治疗风险比较大的原因。现在采用的CT介入治疗由于在CT的引导下定位和穿刺,非常精确。我们目前有50%的患者一次穿刺就能够到位,而且进入卵圆孔内在颅内穿刺针的深度可以精确地控制在一毫米之内。这样就使风险非常小了。问:微创介入治疗三叉神经痛一定能够治好吗?答:微创介入治疗治疗三叉神经痛的效果是非常好的。和过去那些盲目的微创治疗相比,由于有CT等影像设备引导下的定位治疗,使治疗非常精确,避免了损伤其他不必要的组织。这样使三叉神经半月节内和疼痛有关的神经纤维准确地被毁损,而不会毁损半月神经节周围的其他神经和血管组织。这样在治疗疼痛的同时,也避免了并发症。这是最近这些年治疗上的一个很大的进步。问:微创介入治疗手术后半边脸会失去知觉吗?有没有副作用、手术需要多长时间?答:做这种微创介入治疗以后,半边脸的知觉还存在,只是触觉会有些迟钝,也就是病人觉得原来疼痛的地方有些麻木感,这种感觉随着时间的延长会逐渐减轻,病人也会逐渐适应。很多病人觉得和原来剧烈的疼痛相比,这点儿麻木感不算什么。问:手术做完后大概多长时间能够显现出效果呢?答:一般的病人在术后疼痛就消失了,有少数患者可以在7到10天之内疼痛就消失了。所以患者做完这种手术的话不要太着急。问:做完手术之后还用再吃卡马西平吗?答:手术后有一部分病人的神经毁损效果要经过几天才出现,这个过程中由于有神经的水肿,有少数患者可能疼痛还会加重,这样在术后几天内病人还可以少量口服卡马西平。也有的患者术后虽然没有疼痛,但是由于他原来长期大量使用卡马西平,也不能突然地停药。如果突然停药的话病人会出现严重的停药阶段症状,他会很不适应,会有烦燥、心慌、头晕,严重的恶心、呕吐。对于大量长期服药的病人在术后要逐渐减量,争取在几天之内把药物停掉。问:射频热凝术后注意的问题有哪些?答:射频热凝手术以后注意的第一个问题就是,患者要严格卧床一定的时间,因为在穿刺半月节过程中常常会穿刺到半月神经池,有脑脊液流出,加上射频针加热,针孔不容易闭合,过早下床活动会使脑脊液压力急剧变化,而使脑脊液流出过多,发生低颅压性头痛。另外一个需要注意的问题,术后要常规使用抗生素,以避免发生颅内感染。因为手术创伤虽然小,但毕竟侵入了颅内,如果发生感染细菌会随脑脊液进入脑室,后果十分严重。问:三叉神经痛的射频术后病人的饮食有什么需要注意的吗?答:在射频术后的患者主要是要避免强烈的刺激性的食物,例如辣椒、酒,对于其他的食物没有太特殊的禁忌。另外,这些患者也要避免服用过凉或过热的食物,以免对神经有不良的刺激。
(一)康复操 康复操可改善患者颈部的血液循环,松解粘连和痉挛的软组织。颈椎病康复操中不少动作对颈椎病有独特疗效;无颈椎病者可起到预防作用。 姿势:两脚分开与肩同宽,两臂自然下垂,全身放松,两眼乎视,均匀呼吸,站坐均可。 1.双掌擦颈 十指交叉贴于后颈部,左右来回摩擦100次。 2.左顾右盼 头先向左后向有转动,幅度宜大,以自觉酸胀为好,30次。 3.前后点头 头先前再后,前俯时颈项尽量前伸拉长30次。 4.旋肩舒颈 双手置两侧肩部,掌心向下,两臂先由后向前旋转20、30次,再由前向后旋转20-30次。 5.颈项争力 两手紧贴大腿两侧,两腿不动,头转向左侧时,上身旋向右侧,头转向右侧时,上身旋向左侧,10次。 6.摇头晃脑 头向左一前一右一后旋转5次,再反方向旋转5次。 7.头手相抗 双手交叉紧贴后颈部,用力顶头颈,头颈刘向后用力,互相抵抗5次。 8.翘首望月 头用力左旋、并尽量后仰,眼看左上方5秒钟,复原后,再旋向右,看右上方5秒钟。 9.双手托天 双手上举过头,掌心向上,仰视手背5秒钟。 10.放眼观景 手收回胸前,右手在外,劳宫穴相叠,虚按膻中,眼看前方,5秒钟,收操。 (二)日常保健 1.情绪稳定、劳逸结合,注意颈部锻炼。 2.避免长时间低头伏案工作或仰头看电视。 3.选择适当的枕头,高度一般10厘米左右为宜。 4.保持头颈正确姿势。 5.防止各种外伤事故,尤其是经常进行体力劳动者,要注意休息,以减轻颈部的疲劳。
长时间疼痛是一种病,会诱发或导致人的相应器官出现病变。我院疼痛科每天就诊的病人中大约三四十人,其中年轻人占三成。年轻人疼痛主要集中在颈椎痛、腰椎痛、头痛、手指关节痛,以及一些女性的月经痛。这些疼痛都和生活方式有很大关系,像长期伏案工作带来的颈椎腰椎痛、鼠标手发展的手指痛、精神压力导致的头痛等。随着现代生活节奏的加快及老龄化社会的到来,各种疼痛性疾病发病率迅速上升。疼痛是人体患病的重要信号,这是它对人体有利的一面。但绝大多数情况下,疼痛会对人体带来严重的危害。前两天一个30岁左右的白领,业余时间踢球扭伤了脚踝,经过治疗后脚踝好了,但疼痛一直伴随他,他也没在意,结果一段时间后受伤的脚出现肌肉萎缩、功能障碍等症状,这就是慢性疼痛带来的相应器官的病变。“急性痛是一种症状,慢性疼痛本身就是一种病,需要及时诊治。急性疼痛需要到对症的科室治疗,比如阑尾炎。如果某种疼痛持续一个月以上,就需要到专门的疼痛科治疗,这种疼痛有可能是某种疾病引起的。独立的疼痛也可能会预示或诱发某种疾病。疼痛已被列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。全国疼痛诊疗研究中心主任、中国科学院韩济生院士说:“以目前我国的平均医学水平,还不能给每个顽固慢性痛的病人做到‘手到病除’或‘手到痛除’。但训练有素的疼痛专科医师所组成的疼痛诊疗中心,能使90%以上的病人解除疼痛。”
姑息治疗被世界卫生组织(WHO)列为肿瘤防治的四大重点工作之一。它的定义是“对经治疗无效的患者的积极全面的医疗照顾,对疼痛、其他症状、心理、精神和社会问题的控制,其目的是使患者和家属获得最佳生存质量”。 恶性肿瘤晚期疼痛使患者身心处于极度痛苦之中,是导致患者要求安乐死的首要原因,也是现代医学中的重要课题。根据WHO公布的资料看,晚期癌症病人中约80%发生疼痛,其中30%为难以忍受的剧痛。因此,对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。疼痛原因治疗 放疗及化疗 是具有特异性镇痛效果的良法,但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗,而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡,在明显有利于病人的前提下采用为宜。 外科手术 能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛,但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。 并发症治疗 如及时发现并控制感染,对骨转移患者及时补钙等。 药物止痛治疗 痛症三阶梯止痛治疗 ①第一阶梯——非阿片类药物:轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs包括:阿司匹林、双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。对骨转移性癌痛、骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜/腹膜受压产生的疼痛有效。在运用时应熟知其不良反应,包括血小板功能障碍、消化道溃疡、肾脏损害等。不良反应的发生与剂量密切相关,因此对于需长期止痛治疗的患者,应充分考虑使用NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量等。不可盲目加量,如疼痛缓解不理想则及时进入第二阶梯。 ②第二阶梯——弱阿片类药物:当非阿片类药物不能满意止痛、睡眠已受到干扰、食欲有所减退时应用弱阿片类止痛药。此类药物包括可待因、羟考酮等。在用药上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予NSAIDs的同时,逐步给予弱阿片类镇痛药。 ③第三阶梯——强阿片类药物;对非阿片类与弱阿片类药反应差的中~重度癌痛选用强阿片类止痛药。用此类药后大多数病人止痛满意,但易产生药物依赖性和耐药性,重复用药的效果逐渐降低,需不断增加剂量才能维持止痛作用。强阿片类止痛药的药效有很大的个体差异,通常由小剂量开始,根据临床经验增加到恰当的剂量。阿片类药物的镇痛作用不具有上限作用,随着剂量的增加,镇痛效果也增强。 即释吗啡用量:5~200mg,每4小时口服1次。一般从5mg开始,个别的可从1Omg或更多些开始。如果首次用药量口服后,病人止痛良好且嗜睡,则第2次可减量,反之第2次可增加剂量或缩短服药间隔时间。吗啡控释片可每12小时口服1次。芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉)贴于皮肤后,首先在表皮层存储,逐渐经循环达到全身。贴后8~16小时出现最充分的效果,有效浓度一般可维持72小时。连续应用15天后96.8%的患者可达中度以上缓解。其临床效果满意,且不良反应较轻,病人有较好的警觉性和睡眠质量。 强阿片类药物临床应用注意事项;①及时应用,用足剂量,经常根据病情调整剂量;②疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数;③接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍,以防痛醒;④控释片不可碾碎应用;⑤应记录疼痛强度及剂量调整过程;⑥重视对药物不良反应的防治。 三阶梯治疗中的辅助药 针对癌痛病人的全方位疼痛还可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身不是止痛药,但可辅助治疗某种癌痛或不良反应, ①皮质类固醇激素;可减轻癌症病灶周围组织的炎性水肿,从而减轻癌痛。在与NSAIDs合用时要注意不良反应的叠加问题。②抗惊厥药:对神经损伤造成的撕裂痛、烧灼痛及化疗药外溢所致疼痛有效。常用的有卡马西平和加巴喷丁。③抗抑郁药;能增强吗啡的镇痛效果,或者有直接的镇痛作用。可以改善心情、促进睡眠,对神经病理性疼痛效果较好。阿米替林初始剂量是25mg睡前服,每隔3天可逐渐加量,最高日限量为150mg。④NMDA受体拮抗剂:抑制中枢兴奋,提高吗啡疗效,对难治性神经病理性疼痛也有效。⑤α2-肾上腺素受体激动剂:可乐定可以口服或经硬膜外途径给药,对神经病理性疼痛尤其有效。癌痛的药物治疗总原则 ①口服原则:口服不需要别人的帮助,较方便、安全、经济。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠道梗阻,可以选用芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等,必要时才选择输液泵连续皮下输注给药。②阶梯原则:对三阶梯的规范化疼痛处理原则要像放、化疗及手术的常规一样去严格执行。③按时原则:止痛药应有规律地按计划间隔给予,而不是等患者要求时才给。下一次给药应在前一剂药效消失之前,这样可以保证疼痛连续缓解。突发剧痛者可临时按需给予止痛药。④个体化原则:镇痛药用量因人而异,不同病人的有效止痛剂量有很大差别。对每一个体具体选定符合该个体的剂量。合适的镇痛药剂量应保证镇痛效果能维持4小时以上且无明显不良反应。强阿片类药剂量可不受限度地增加。⑤细节原则:医生必须详细检查并辨别是肿瘤本身引起的疼痛,或其他治疗引起的疼痛,还是合并症引起的疼痛,或其他与癌症无关的疼痛。另外,还要鉴别局部疼痛和牵涉痛,是外周神经还是神经丛与脊髓受累的疼痛,以及加重疼痛和缓解疼痛是为什么。这是选择合理止痛措施的基础。 非药物治疗 心理治疗 晚期癌症病人存在负性心理,悲观失望、情绪低落,有被遗弃感和失落感,因此,要加强心理治疗和护理,对其进行安抚,使其正视现实,珍惜有限的生命。社会需求也是临终病人需求的一部分,诸如一些未尽的心愿、治疗疾病的经济问题以及自己身后的事情等等,对于这些需求,都要尽量给病人一个圆满且切实可行的答复。 物理治疗 按摩、热敷、针灸、超声波等方法均有助于辅助缓解疼痛。韩氏穴位神经刺激仪(HANS)能激活机体内源性阿片系统,释放出三种吗啡类物质(内啡肽、脑啡肽、强啡肽),代替外源性吗啡的功能,发挥全身性的镇痛作用。此外,刺激疼痛部位的粗神经纤维也可产生局部止痛效果。 神经阻滞疗法 部分癌痛患者在严格应用三阶梯药物治疗方案后仍有剧烈疼痛,或因有药物禁忌证等原因,无法充分接受三阶梯方案,称为顽固性癌痛。神经阻滞疗法为控制顽固性癌痛提供了一条极好的途径。 硬膜外或蛛网膜下腔内给予阿片类药物 小剂量阿片类药物脊髓给药,有保持感觉、运动和交感神经功能的优点,此法可在门诊进行。在插入永久性导管以前,先做脊髓阿片类药物的治疗以评价有效性。之后置入导管并衔接病人的自控泵或缓释泵,向导管内注入吗啡等药物,可取得满意迅速的镇痛效果。技术的关键在于将导管经皮下固定在体侧,导管的外端选用肝素帽连接,以便其给药和避免感染。患者和家属很快能学会其用法而自己给药,也不妨碍病人活动。 神经毁损性阻滞 这些神经阻滞的治疗最好在影像设备引导下进行。①周围神经毁损性阻滞:癌症疼痛较局限,应用药物治疗效果不佳时,使用不同浓度的酚、乙醇或阿霉素溶液阻滞周围神经,或用射频毁损神经,常可获得满意的疗效。②硬膜外腔神经毁损性阻滞:与末梢神经阻滞相比,硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经,阻滞范围较大且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤,但其效果却不如蛛网膜下腔阻滞。③蛛网膜下腔神经毁损性阻滞:此种方法控制癌痛效果确切,大多数报道的疼痛缓解时间为2周~3个月,少数患者可持续4~12个月。④腹腔神经丛毁损性阻滞:能很好地缓解肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。这种方法最常用于胰腺癌,60%~85%的患者可获得完全止痛;对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。⑤此外还有交感神经节毁损性阻滞和脑垂体毁损性阻滞等。 恶性肿瘤晚期疼痛的控制是全社会的问题,应像关心弱势群体一样还患者以无痛的权力。在我国,许多恶性肿瘤晚期疼痛的患者并未能得到充分的止痛治疗。我们临床医师应义不容辞地提高知识和有关技能,使恶性肿瘤患者能体面且有尊严地走完人生的最后一段路。
带状疱疹(herpes zoster,HZ)俗称“缠腰龙”。是疱疹病毒侵犯神经,引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部也可累及。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后遗神经痛(PHN),是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年,如无有效的疼痛控制方法,一般病史均长达3~5年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。此外,与急性带状疱疹不同的是,带状疱疹后神经痛患者常合并有心理异常因素。由于长期剧烈的疼痛折磨,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向。一、发生机制 带状疱疹后神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现,在早期可有粗神经纤维变性,后期细的神经纤维也可发生变性,局部神经纤维的总数减少,而且以粗神经纤维的减少最为明显,因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生,可能是由于正常神经冲动传入形式的改变,与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后,二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。二、临床表现和诊断要点(一)临床表现1.急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛;患区范围内可见明显的色素沉着改变。2.患区有明显的感觉和触觉异常,大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛;部分患者以感觉功能减退为特征,触痛明显。3.疼痛的性质 以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主,大多数患者疼痛程度剧烈难,以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。4.由于对剧烈疼痛的恐惧,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心和有自杀倾向。(二)诊断要点1.急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。2.有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常,局部可有色素改变。3.疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作性痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。4.患区内有明显的神经损伤后遗症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。5.患者心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心,有自杀倾向。(三)分型 根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断:1.激惹触痛型 临床表现以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。2.痹痛型 临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征,伴有触痛。3.中枢整合痛型 临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现,以中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。三、临床治疗 首先应该强调,带状疱疹后遗神经痛的临床治疗及结果是非常复杂和多变的,至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛,只有采用合理的综合治疗方法,才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛,改善患者的生存质量。(一)药物治疗1.神经妥乐平 是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液,不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用,而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用,静脉点滴:3.75U,2次/d,连用14d;口服8U,2次/d,疼痛消失后停用。2.B族维生素 常用的有维生素B1、B12,可以长期应用。3.抗抑郁药 带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状,应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用,如阿密替林10~20mg,2~3次/d或每晚50~75 mg,1次顿服,最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静(1mg,2~3次/d)合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤,偶尔可诱发癫痫,需加以注意。4.吩噻嗪类药物 具有轻度镇痛作用,其镇痛作用可能与其能够降低网状结构上行的激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100~150mg/d(注意:氯丙嗪应用剂量过小时,仅可增加疼痛及产生忧郁症状,中等剂量才具有镇痛作用)。据报道,大剂量短疗程应用氯普噻吨可使疼痛长时间解除,方法为200mg/d,连续应用5d。5.镇痛药 常用中枢性镇痛药,如曲马朵或奇曼丁0.05~0.2,1次/12h,最大剂量每日不能超过0.4;非甾类抗炎药,如阿司匹林 50mg,2次/d;莫比可 7.5 mg,1次/d;亦可试用多瑞吉。6.糖皮质激素 疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。7.其他 苯妥英钠0.1,3次/d,最大剂量不超过0.6/d;卡马西平0.2g,3次/d;或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45~100 mg/d ;抗精神病药哌咪清1~8 mg/d;此外0.1%~0.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。(二)神经毁损治疗 适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同,选择性地毁损疼痛传入神经,以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有:无水乙醇、5%~8%苯酚甘油;治疗方法有:周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。1.周围神经毁损术 适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。 周围神经毁损治疗的适应范围广,对体质差和不能耐受脊神经后根毁损治疗的患者亦可适用。但对阻滞点及其附近有感染、局部麻醉药过敏者应禁用。该治疗有引起气胸、局部血肿、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒、血压下降等可能,故应谨慎操作。2.脊神经后根毁损术 适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时,患者取健侧卧位;采用苯酚甘油阻滞时,患者取患侧卧位。颈腰部因有颈膨大和腰膨大的存在,治疗时有损伤前根造成一侧上肢或下肢瘫痪的危险,故在治疗前应向患者及其家属说明利害,并签手术同意书。同时对下列患者应作为禁忌或应慎用此法:①全身情况差,不能耐受蛛网膜下隙阻滞者。②疼痛可以用药物或其他方法缓解者。③疼痛范围特别广泛者。3.半月神经节毁损术 适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路,在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔,当穿刺针有脑脊液流出,注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位,证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时,即可确认穿刺成功,在回吸无血后首先进行试验性注射,然后注射无水乙醇或5%~8%苯酚甘油。 根据毁损神经的不同,使用苯酚甘油的总剂量亦不同,一般根据阻滞效果确定具体剂量。目前三叉神经池苯酚甘油注射最大剂量尚无统一标准,Arias认为毁损三叉神经眼支为0.1ml,同时毁损眼支和上颌支为0.25ml,同时毁损上颌支和下颌支为0.3ml,3支同时毁损阻滞为0.4ml。由于半月神经节毁损治疗有引起阻滞区感觉缺失或异常、眩晕、咀嚼困难、第3、4、6、7脑神经损伤及同侧失明等可能,故在阻滞前、中、后应注意以下几点:①术前向患者及其家属交代术中、术后可能发生情况,并签手术同意书。②确定穿刺成功后,穿刺针针头的位置要保持固定,否则可能造成效果不佳或发生严重不良后果。③对采用其他治疗方法可缓解疼痛、有精神失常或不能合作的患者应禁用或慎用。④治疗结束后应观察一段时间方可离院,以免以外发生。(四)交感神经毁损术适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。四、心理治疗 心理治疗从广义上来说,包括患者所处的环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有:(一)暗示疗法包括:支持性暗示疗法和解释性暗示疗法。(二)行为疗法又称为矫正疗法,是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。(三)生物反馈 借助于仪器使患者能知道自己身体内部正在发生的机能变化并进行调控的方法,以达到改善机体器官和系统的功能状态,矫正应激时不适宜反应,而有利于心身健康。五、其他治疗方法(一)物理治疗如激光、超激光疼痛治疗仪等,对疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行照射。有时可取得意想不到的效果。 (二)电生理治疗一些常用的电生理方法也已用于带状疱疹后神经痛的治疗,如经皮肤电刺激电刺激(TENS)、经脊髓电刺激(DCS)、经下丘脑电刺激(DBS)镇痛等。近些年来我国起步也较快,尤其以“HANS”仪(DD波,刺激强度 5~20mA,30min/次,2次/d,10d为1个疗程)为代表的仪器在治疗中开始应用。由于带状疱疹后遗神经痛属于一类特殊性疼痛,在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久,充分发挥机体内部的镇痛调节机制,以达到临床上的治疗效果,尚有待于进一步的研究。(三)局部治疗对于局部皮肤激惹症状明显的患者,即激惹触痛型带状疱疹后遗神经痛,可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs类乳剂或膏剂,均能取得一定的治疗效果。(四)综合治疗我国常用的综合治疗措施包括中医中药、针灸、物理治疗等治疗措施,有时可有效缓解患者的疼痛。(五)患区后遗症状的处理患区后遗症状是指后带状疱疹后神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状,如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等,部分患者有时主述比疼痛还要难以忍受,临床病程往往与疼痛症状并存,绝大部分患者长于疼痛期,临床上处理起来比较麻烦,因为除了外周神经受损伤外,中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状, 部分症状可终身存在, 仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题。
头痛是临床上最为常见的临床症状之一,是人体对各种致痛因素所产生的主观感觉,属于疼痛的范畴。致痛因素可以是物理的、化学的、生物化学的或机械性的,等等。这些因素刺激了位于颅内外组织结构中的感觉神经末梢,通过相应的传导通路传到大脑而感知。 头痛与其他疼痛一样,除具有躯体的感觉外,往往伴有情绪反应。由于痛觉的神经末梢在颅内各种组织结构中分布的差异较大,所以同样的刺激,不同的组织敏感性大不一样,加之各人的耐受性不同,因此对疼痛的反应具有很大的差别。 据美国头痛协会的统计,30%的人曾经不同程度地有过头痛的经历。过去,人们有了头痛,都会去神经内科就诊,医生大都会以血管性头痛或神经性头痛,给予一些口服的药物治疗。事实上,许多的人吃完药以后,头痛并没有减轻,甚至反复发作,几十年饱受头痛的煎熬,却没有找到彻底解决的方法。 1983年,一位美国医生提出了颈源性头痛的观点,并逐渐得到大家的认可。2005年,美国头痛协会年会认为,90%的头痛其实是颈源性头痛。也就是说,困扰许多人许多年的头痛其实是因为颈椎病引起的头痛。 所以,如果您一不小心头痛了,不妨可以到疼痛门诊来看看,您也许会得到意想不到的收获。